Caso clínico de trastorno por evitación

Inicio hoy un nuevo apartado en el blog: Casos Clínicos.

Quiero que este blog sea cada vez más un espacio para que terapeutas y profesionales de la salud emocional comportamos nuestro trabajo, nuestros logros y fracasos, dentro de una orientación humanista, psico-corporal.

Así que antes de empezar con el tema que hoy nos ocupa, te animo a presentarte en el apartado de los comentarios y dejar constancia de los temas que te gustaría que tratáramos, cuál es tu especialidad, o incluso si tú mismo/a quieres participar con algún artículo de interés para todos.

Empezamos.

Caso clínico de Trastorno por Evitación

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Motivo de su demanda

Dice que tiene ansiedad, fobia social. Le pregunto el porqué de ese diagnóstico, y me confirma que leyó mucho por internet.

Le pregunto cuáles son los síntomas que ella se nota. Y especifica:

  • huye de las relaciones sociales,
  • lo pasa mal en el contacto con los compañeros de trabajo,
  • suda y se pone “mala” en reuniones familiares tipo bodas, fiestas…
  • siente que los demás le rehúyen

Su historia personal

Margarita, 34 años, ingeniera. Vive en pareja desde hace 5 años.

Es la tercera de cuatro hermanos. Sus padres siempre se llevaron mal. Cuando ella tiene 12 años, descubre a su madre siéndole infiel a su padre. Y ella se lo cuenta a él. Su padre la toma de paño de lágrimas, y critica duramente a su madre durante años. Nunca se separan.

Le pregunto por los primeros años (antes de los 12) y no recuerda nada especial, “todo normal”.

No tiene relación con sus hermanos. Siempre fue “especial y distinta”. Se refugiaba en su mundo interior. Era muy inteligente, destacaba mucho en el colegio, hasta que se aburrió y decidió dejar de estudiar en la adolescencia. Entonces se metió en grupos de rock y vestía de negro.

A los 19 años se aburrió de ser “mala” (palabras de ella) y empezó de nuevo a estudiar y “empezaron mis problemas de socialización, desde entonces no sé relacionarme con la gente”.

Ha cambiado varias veces de trabajo, siguiendo a su pareja en sus traslados laborales. Cuando llega a consulta está en un trabajo no cualificado, que le aburre.

Lectura corporal

  • Muy delgada, pero con una musculatura fuerte (dice que no hace deporte), lo que muestra el alto grado de tensión y contración muscular (para contener todo su mundo emocional)
  • Aspecto desaliñado (y continúa vistiendo exclusivamente de negro)
  • Fuerte tensión en la zona ocular y craneal
  • Pelvis hacia delante (como un “perro apaleado”)
  • Brazos desconectados, languidos
  • Poco enraizamiento, sus pies y piernas no la sostienen, poco equilibrio
  • En movimiento: escasa coordinación, movimientos descompensados
  • Destaca un fuerte mal olor corporal

Sistema de defensas y resistencias

(Si no tienes claro los conceptos de Defensas y Resistencias, lee aquí)

  1. Primeras resistencias:
    1. Discurso confuso, es difícil “seguirle el hilo”, y si pregunto demasiado para intentar comprenderla, se aburre y me desprecia.  Y siempre dejo que pase toda la secuencia: discurso confuso-mis preguntas-su aburrimiento-su desprecio. Para devolverle al final “siento que me desprecias cuando me intereso por ti”.
    2. Hiper-colaboración, se presta a cualquier cosa que le proponga, sin cuestionar nada (un día, por ejemplo, le dije “ponte a saltar sobre esa colchoneta”, y estuvo más de 15 minutos saltando hasta caer agotada, finalmente pudo atreverse a preguntarme “¿para qué saltaba?”. Yo le contesté “para nada”. Y ella “esto me pasa continuamente en la vida…” Y ahí pude intervenir “sin resistencias”, dando apoyo y soporte a su profundo dolor y frustración).
    3. Mal olor corporal, es complicado acercarse a ella, abrazarla cuando llora…debido a su mal olor (es un mecanismo parecido al que usan las mofetas para atacar a sus enemigos). Nunca jamás le dije nada de su olor, todo lo contrario, más profundamente respiraba cuando estaba a su lado. Ella necesita verificar que me quedo con ella aunque me eche de su lado.
  2. Defensas caracteriales
    1. Negación de sus sentimientos: hostilidad, furia “asesina”…
    2. Disociación de su percepción de sí misma y de la realidad

Drama vital

(Si no tienes claro el concepto de Drama Vital, lee aquí)

Se defiende del miedo a la muerte. La base de su problemática es la sensación de “despersonalización”, es decir, “yo no siento, por tanto, yo no existo”, lo que causa una sensación de irrealidad.

“Piensa e imagina” el mundo, pero no está en “contacto real” con él.

Para comprender su drama vital o bucle, hay que comprender que es una estructura de personalidad que se movilizó desde muy niña para paralizar la furia y el terror de una situación traumática de rechazo. Por lo que su forma de relacionarse es bajo la “ley del mínimo esfuerzo”, donde una mezcla de “culpa” y “vergüenza” dirigen su vida. Necesita un máximo nivel de control. Debe aprender a sustituir el “control aférrimo” por la “regulación” de sus emociones.

Transferencia y contratransferencia

Durante los primeros meses su transferencia fue negativa: me recriminaba continuamente que la terapia no le servía, y me “amenazaba” con irse.

Por mi carácter, mi contratransferencia era de dar una respuesta excesiva, preocupada, y hacer muchas cosas por y para ella. No lo hice, me contuve. Ante sus “reproches”, reconocía su enfado y la animaba a expresarlo hasta quedar extenuada (con técnicas de expresión de la rabia), para después “recogerla” y “contenerla”.

A partir del año, comenzó una transferencia positiva, de dependencia, de “quererlo todo de mi y ya” (como un bebé recién nacido).

De nuevo en este momento mi labor fue de contención, de poner “palabras” a lo que ocurría (como el ejemplo de un bebé recién nacido y su necesidad inmensa e contacto con su mamá y cómo el sistema límbico necesita reprogramarse llevando al cuerpo a situaciones y experiencias que le permitan a su cuerpo tener la experiencia de “quedar satisfecha”, para así poder calmar el miedo irracional que la invadía en su día a día como adulto).

Justificación del diagnóstico

No necesito como terapeuta saber mucho de su historia personal para comprender su drama, porque su cuerpo, y el cómo se relaciona conmigo me da una información mucho más valiosa, que sus propias palabras.

La relación terapéutica y el estar “afinada” como terapeuta, es decir, saber reconocer  como me afecta a mi su comportamiento, es la clave para establecer una estrategia de trabajo terapéutico.

Y en definitiva, eso es un diagnóstico para mi: una hipótesis para ir verificando junto con el cliente desde la primera a la última sesión. Y no algo estático, que etiqueta y marca.

Por lo que el diagnóstico de “trastorno de evitación” que usé en el título no es para mi significativo (más bien lo utilicé para captar la atención de las búsquedas en Google).

No trabajo desde ahí, sino desde la estrategia de cómo puedo ganarme la confianza de esta persona que sufre mucho porque tuvo que renunciar, en algún momento de su vida, al amor y está fijada en la desconfianza y el rencor.

Desarrollo del tratamiento

El trabajo con las resistencias es la primera intervención que realizo, es decir, poner en evidencia las capas falsas de la personalidad, para poder tener acceso a la parte real y auténtica.

De forma paralela, trabajé con técnicas que aumentaban la vitalidad, y ponía de manifiesto, la falta de sensaciones y emociones que tenía Margarita.

Tomó conciencia de cómo ella evitaba el contacto con las personas:

  • “siempre tuve la terrible sensación de los demás me evitaban, y eso era desolador, me dejaba en la indefensión absoluta; ahora sé que soy yo la que renuncié a estar en contacto, por lo que ahora está en mi mano acercarme”
  • “nunca confié en nadie, ni en mi sombra…para mi descubrir que empiezo a confiar en ti es algo que me asusta, y a la vez, me tranquiliza”
  • “a mi madre siempre le estorbé, y mi padre, me usó para su consuelo”

Cuando su desconfianza me lo permitió, me acerqué a ella, usando el “contacto físico” (sostén y contención), pudiendo requerir que como terapeuta cogiera a mi cliente en brazos, o la abrazara, lo cual no se hace con el sentimiento que tiene una madre hacia su hijo, ni el que tiene un amante a su pareja, sino con la efectividad de una persona que no tiene miedo a tocar y a querer a otro ser humano.

El contacto físico entre el terapeuta y el cliente era y es tabú en muchas orientaciones terapéuticas. Sin embargo, mi experiencia en la consulta contrastada con muchos colegas, y expresadas con palabras de A. Lowen es que “el tabú del contacto físico menoscaba la EFICACIA de la terapia”.

El contacto físico con otra persona humana es lo que le permitió calmar su miedo irracional.

caso clínico trastorno por evitación

 Margarita terminó su terapia embarazada, con proyección de un cambio de trabajo que le satisfacía, con una relación más consolidada y real con su pareja (a la que aprendió a confrontar). Nunca será alguien “popular” y habrá momentos en los que vuelva a negar sus sentimientos y se vuelva a “congelar”… Pero puede ESTAR y SER de forma independiente y segura cuando está con los demás en la mayoría de las ocasiones ya.

Ahora te toca a ti.

¿Me das tu feedback del caso clínico? ¿Cómo hubieras trabajado tú con este caso? ¿Algo de lo que hice con lo que no estés de acuerdo?

Y también: preséntate en los comentarios, indícame los temas que más te interesa que tratemos, y si quieres, ofrécete para compartir tu experiencia con el resto de los compañeros, te cedo la palabra.

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  1. Elena querida, ya me vas conociendo y observas que cuando algo me interesa , estoy lista para activar y responder. Solo decirte por esta via que me alineo con cada una de los aspectos que fuistes describiendo y, sobre todo, con las decisiones respecto de la paciente. Desde una primer lectura no me viene nada para agregar acerca de la paciente, sí me interesa profundizar aspectos de la contratransferencia que comentas y como juega en las sesiones y eso tan interesante acerca de los dialogos entre los sistemas limbicos de cada uno: paciente y terapeuta. Esto aporta al proceso de trabajo dado que vamos comprendiendo simultáneamente los traumas del otro y de una misma…
    sigo leyéndote y aportanto

    • Gracias Alejandra. Coincido contigo en lo que resaltas, como la clave del éxito terapéutico está en ese diálogo de los sistemas límbicos de paciente y terapeuta.
      Un fuerte abrazo!

  2. Hola Elena! Qué buen material! Y Qué buena idea la especialización y orientación de tu blog, cuidatupsique.com

    ¡Gracias compañera!

    Hola Alejandra, que bueno compartir esto y más ¿verdad?, yo por aquí ando procesando ;D

  3. Qué bien chicas que empecemos a crear una comunidad para compartir y seguir creciendo y aprendiendo.
    Y, querida Belén, un fuerte abrazo

  4. Hola! muy interesante el artículo. Aunque poco puedo aportar porque no soy terapeuta, lo que más me ha llamado la atención de todo es la frase: Nunca será alguien “popular”

    Me ha llamado la atención lo de nunca ¿ por qué? ¿no podría cuando encuentre un equilibrio serlo aunque es su momento de bloqueo no haya podido o sabido serlo?

    Un saludo!

    • El otro día leía un concepto filosófico “amor fati”, quiere decir algo así como amar tu propia realidad, tu propio destino. En bioenergética, sería similar al concepto de “enraizarse”, es decir, tomar contacto con tu cuerpo, con tu realidad, y desde ahí, amarte.

      La terapia puede llegar a suavizar aspectos vividos en la fase prenatal, y de bebé tan duros como el rechazo de la figura materna, y el adulto podrá llegar a confiar de nuevo en un ser humano. Pero….no sé cómo explicarlo….es como quien aprende un idioma a los 40 años….podrá llegar a manejarlo a la perfección, pero siempre se le “notará” que no es nativo….

      Gracias Elisa por participar y atreverte!

  5. Hola Elena, si algo puede recalcar es el lado humano ante este caso en específico, y como terapeuta maneja las emociones. Estamos en un mundo que no se conecta con sus emociones y tampoco quiere ser responsable aunado a una total desconfianza, resaltó que con amor y paciencia ante el proceso de la consultante lograras su confianza y apertura para su sanación.

    • Gracias Liz por compartir tu opinión. Ser amoroso y paciente son dos buenas cualidades de un terapeuta, estoy de acuerdo contigo. También ser científico, conocer del ser humano, de cómo funciona el cerebro, las emociones…

  6. Hola Elena, soy psicóloga y me interesan dos cosas sobre este caso clínico tan interesante que planteas: la primera sería si no te interesaba indagar sobre esos primeros doce años de los que dice no recordar nada y que todo era “normal” (mi orientación terapeútica me lleva a considerar importante el traer al presente esas experiencias, emociones y pensamientos en un momento tan determinante en la vida de un ser humano). Y por otra parte, y esto sería más práctico que otra cosa, ¿como manejaste el tema del mal olor corporal? ¿no se lo hiciste notar en algún momento? Porque esto sin duda sería un handicap para una relación social normalizada. ¿Era un mal olor provocado por falta de higiene? ¿O se trataba de la somatización de todo su conflicto interno (esto lo he experimentado en carne propia, y se acaba cuando se normaliza de alguna manera la psique)?
    Gracias y me parece muy interesante tu enfoque, en algún momento me gustaría profundizar en estas técnicas corporales que utilizas.

    • Hola María. Qué bien que cuestiones!!

      1) Sus primeros años: sí que me interesaban, pero ella nunca quiso reconocer nada, sólo al final de la terapia, que sí empezó a decir cosas como las que escribí “a mi madre siempre le estorbé”. Pero a través del lenguaje corporal y de la relación de apego que establecía conmigo, yo podía tener mis hipótesis, desde luego. Que fue con las que trabajé: las de una madre rechazante, y un padre ausente.

      2) Mal olor: no era una falta de higiene. Era una somatización. Y no, nunca le dije nada. Y cuando ella fue perdiendo el miedo a los demás, y empezó a sentirse segura en la interrelación con los demás, su mal olor corporal terminó. Recuerdo un día que vino diciendo: “me he comprado un perfume, es la primera vez que lo hago, mira, ¿te gusta como huele?”…. Momento especial y único el de aquella sesión.

      Me alegro despertar tu interés.

      Un abrazo

  7. Saludos fraternos Elena.
    Soy Jesús psicólogo recién egresado, te leeo desde México.
    Te cuento que me apasiona la psicología y mucho más la psicoterapia (me inclino al humanismo y a la gestalt).
    Siempre he pensado que el momento donde mi alma puede hacer “click” con el alma de aquel que consulta es donde se da todo el avance terapéutico, (para el consultante y por supuesto para el terapeuta) sin embargo que difícil es lograr esto.
    Me gusta mucho leerte porque siempre encuentro esa unión “intangible” que creas con tus consultantes en las experiencias que nos compartes.
    Tu experiencia en este blog me invita a seguir investigando, leyendo y por supuesto formarme como terapeuta propiamente en bien de aquellos que confían.
    Respecto a este caso, me parece muy enriquecedor la manera en que lo abordas y sobre todo la manera en que buscas no confluir con las demandas directas del paciente, las cuales solo le darían un “paliativo” . También me parece interesante la forma en que el contacto físico viene a sanar aquello a lo que le teme. Solo con contacto físico, puede dejar de tenerle miedo al contacto. Estupenda manera de trabajar. Felicidades Elena.
    Abrazos .

    • Gracias Jesús por compartir.
      Coincido contigo en que el avance terapéutico está en ese momento en que se produce “cuando tu alma hace click con el alma del consultante”…bonita forma de expresarlo.
      En nuestra profesión siempre hay que estar avanzando, estudiando y cuestionándonos cosas, claro que sí.
      Un abrazo!

  8. Me ha parecido muy interesante tu enfoque. Como psicólogo me interesa confrontar la diversidad de terapias. Y la perspectiva corporal me parece que ha sido bastante poco tenida en cuenta como sostén y apoyo en psicoterapia.
    Gracias y un saludo

  9. Me ha encantado descubrir tu blogspot. Comparto tu forma de trabajar, muy cercana a mi orientación Gestalt. Gracias por tus fantásticas aportaciones a este mundo terapéutico

  10. Para ti es lo mismo Fobia Social y Trastono por evitación? Y con “trastorno por evitación” no te estás refiriendo a el trastorno de personalidad por evitación?

    • Hola Natalia. Personalmente no me gusta mucho las etiquetas, y menos aún afinar tanto, como para buscar las diferencias entre trastorno por evitación y fobia social. Para mi, para mi forma de trabajar, ambos casos tiene detrás mucho miedo de la persona a exponerse, casi a “existir”; además de una gran rabia contra los demás, que estará siempre oculta.
      No obstante, académicamente, te paso un enlace donde está muy claras las diferencias sobre el diagnóstico: http://www.psicomed.net/dsmiv/dsmiv16.html

  11. Hola Elena. Poco que aportar a este caso más allá de que me planteo lo de la hiperdisposición de la paciente en todo lo que le pedías. Nunca me ha pasado que un paciente me cuestione o me pregunte el para qué, y no pensé que pudiera ser una resistencia a algo, sino plena confianza en mí como acompañante. Me ha hecho replantearme esa cuestión porque puede haber algo de no expresar necesidades, malestares o dudas hacia mis peticiones. Incluso me planteo cómo sería mi actuación ante eso, me lo tendría que mirar porque sinceramente creo que me lo tomaría como que me está retando el paciente… Uf. Eso es mío y no había tomado conciencia de ello hasta ahora. Gracias Elena por esta iniciativa de debate porque abre en mí opciones que no contemplaba.

  12. Hola Elena, Con respecto al caso me surge una pregunta, ¿Cómo abordaste y que iportancia le diste al tipo de vinculo que tenian sus padres? “El padre criticando a la madre” pienso ¿cómo afecta esto a la persona? con respecto a qué esperar de otro.

  13. Hola Elena , pues hay varios puntos aún importantes en la sintomatologia del paciente , por saber Como es su relación de pareja , tratamientos , otros diagnosticos.
    En el trastorno de la personalidad evasiva
    301.82 (F60.6) en el diagnostico diferencial con:
    Trastorno de la personalidad Esquizoide
    301.20 (F60.1).

    Diagnostico diferencial , evasivos evitan actividades sociales por posible rechazo critica y desaprobación pero desean el contacto social , Esquizoide los mismos sintomas pero no desean el contacto social les es indiferente.
    Margarita segun su forma de actuar, indiferente por lo que le decias , si no tiene antecedentes familiares esquizofrenicos,creo que su trastorno es Esquizoide, pero ya te comento en la anamnesis falta muchos puntos , que tu seguro que los tienes , pero en lo redactado faltan por saber.
    Yo trabajaria la autoestima , el perdón hacia su madre , por que es un gran detonante en lo que le sucede hoy en dia , vivio el dolor del padre y se coloco su propio escudo para que nadie le haga daño.
    Aparte de afirmaciones positivas , higiene del sueño, alimentación y todos los ejercicios tan positivos y que tanto ayudarón a Margarita.
    Gran Trabajo Elena Saludos

  14. Me parece espectacular Elena.
    Tanto que estoy interesadísima por leer más casos.
    Desde mi formación como psicóloga sistémica y recientemente inmersa en el modelo de la Bionergética, me parece fascinante el trabajo realizado con esta paciente.
    En lo poco que sé aún de los caracteres, y como orientación hipotética ¿podría el carácter de esta paciente encuadrarse dentro de lo que Lowen denomina carácter esquizoide? Ya sé que las etiquetas de diagnóstico desde la corriente humanista no sirven más que como un mapa y no como una verdad estática, pero es por saber un poco si “no me he desviado del todo”, ya que aún estoy aprendiendo.

    Por otro lado, me gustaría preguntarte cómo realizas el momento de la lectura corporal: partiendo de lo que ves en su postura de arraigo? con la técnica del dibujo de la figura humana? En este punto estoy perdida.
    Muchísimas gracias por tu generosidad, de corazón